第一章 概述

由于环境污染、遗传因素、人口老龄化、吸烟、酗酒、低纤维饮食等导致世界范围内的癌症患者不断增加，这已成为影响人类生存的重大公共卫生问题之一，也是各国政府在卫生事业上的一项巨大负担。据世界卫生组织（WHO）2012 年公布的数据显示，2012 年全世界约有超过820 万人死于恶性肿瘤，其中癌症发病率为男性205.4/10 万，女性为165.3/10 万；男性癌症死亡率为126.3/10 万，女性癌症死亡率为82.9/10 万。而在我国，根据中华人民共和国国家统计局发布的《2015 中国统计年鉴》，截至2014 年年底，恶性肿瘤已超越心脏病和脑血管病，成为我国城市和农村居民主要疾病死亡率的第一位（分别为26.17% 和23.02%）。

消化道恶性肿瘤是全球肿瘤发病率、病死率的重要部分。根据WHO 公布的数据，2012 年全球消化道恶性肿瘤发病人数为276 万，发病率为35.2/10 万，因消化道恶性肿瘤死亡人数达182 万，病死率为22.3/10 万。在我国，消化道恶性肿瘤发病人数每年已超过200 万，消化道恶性肿瘤死亡人数为160 万，居我国恶性肿瘤发病率、病死率的首位，并呈逐年上升趋势。与此同时，随着近年来医学技术的飞速发展，胃肠道肿瘤的治疗手段也日新月异，各种治疗方法层出不穷。外科手术日臻完善，腹腔镜和微创治疗也得到了有效推广。放射治疗在机制研究、设备和疗效方面均有明显进步。在药物治疗方面，近半个世纪来，无论是目前广泛使用的细胞毒性化疗药物，还是新兴的分子靶向药物，都取得了很多重大成果，是消化道恶性肿瘤综合治疗中不可缺少的重要手段。然而我国医疗卫生水平存在城乡差异、地区差异、医院间差异以及各医师水平间的差异，因此要降低包括消化道恶性肿瘤在内的各种恶性肿瘤的病死率，消除上述差异，推广标准的药物治疗方案成为当务之急。这既是惠国利民的系统工程，也是临床医师继续教育的重要内容。

第一节 消化道恶性肿瘤药物治疗基本概念及注意事项

一、 药物治疗基本概念

（一） 新辅助化疗或放化疗

新辅助化疗是指对临床表现为局限性的、可以采用手术切除的肿瘤，在手术前先化疗，目的在于尽可能地控制原发病灶，使局部肿瘤缩小、降期，增加手术切除的概率或减少手术造成的损伤，从而尽可能地保留正常器官的功能。同时，新辅助化疗还可以早期杀灭可能存在的微小转移灶，降低手术后复发转移风险，延长患者生存期。而且常常与放疗联合或作为放疗的增敏剂，形成新辅助放化疗，进一步提高疗效。目前，新辅助化疗或放化疗已广泛用于消化道恶性肿瘤的治疗，部分患者在新辅助治疗后甚至达到了病理完全缓解，显著增加了手术切除率以及器官保全率，改善了患者的预后及生活质量。

（二） 辅助化疗

辅助化疗是在有效地局部治疗（根治性手术或放疗）后采用的化疗，是肿瘤根治性治疗的重要组成部分。其目的是针对可能存在的微小转移灶，尽可能降低或延缓复发转移的风险。大量研究显示，许多肿瘤在根治性手术（或放疗）前已经存在超出局部治疗范围之外的微小转移灶，这也是局部治疗后肿瘤复发转移的重要原因。原发灶去除后，残余的肿瘤细胞生长加速，生长比率增高，对化疗药物的敏感性也随之增加，且肿瘤体积更小，更易被杀灭，治愈的可能性增加。

消化道恶性肿瘤对化疗药物的敏感性相对较高，辅助化疗的价值也得到了高级别的循证医学证据的支持。临床上，必须根据不同肿瘤的部位、病理分型、分期、患者的全身情况，在根治性局部治疗后尽早制订相应的方案进行辅助化疗，以尽可能地提高治愈率。消化道恶性肿瘤辅助化疗的时间一般为4 ～ 6 个月，视不同肿瘤和术前治疗情况而定。

（三） 姑息治疗

由于大部分消化道恶性肿瘤早期症状不明显，诊断困难，超过50% 的消化道恶性肿瘤就诊时已经是相对晚期。例如约50% 初诊的食管癌患者已有远处转移，即使是早期病变，术后复发率也相对较高。此外，对这些常见消化道恶性肿瘤的化疗疗效仍没有达到人们期望的理想水平。对此类肿瘤术后复发和（或）转移的患者，已失去了手术根治性治疗的机会，姑息性化疗是主要的治疗手段，其主要目的是有效控制肿瘤引起的症状，改善患者生活质量，减轻患者痛苦，并尽可能延长生存期。姑息性化疗应避免治疗过度而使患者生活质量下降。除全身性化疗途径外，针对癌性腹水还可以使用腹腔内化疗药物灌注。

（四） 支持治疗

肿瘤支持治疗是在综合医护模式的基础上，采取康复、护理、营养和姑息治疗等综合措施，旨在最大限度地减少肿瘤及其治疗过程中所出现的疼痛、毒副作用以及各种并发症对患者造成的身心痛苦，保证患者及其家属尽可能具有较高的生活质量。随着肿瘤医学的发展，在肿瘤患者诊疗的整个过程中，支持治疗都应作为治疗目标的一部分，而不仅仅限于终末期。

肿瘤支持治疗应成为一种积极的、可供选择的人性化治疗策略，贯穿于癌症治疗的全过程。而消化道恶性肿瘤患者因涉及消化管腔，多数影响患者的消化或吸收功能，患者的营养状况或体质一般较差，对化疗药物的耐受性会更可能受到影响，因此，胃肠道肿瘤患者的支持治疗尤显重要。

二、 药物治疗基本介绍

近年来，随着新的抗癌药物的不断上市，以及治疗方案的不断改进，药物治疗在肿瘤治疗中的地位也日益提高，从半个多世纪前在姑息性肿瘤治疗中起步，到如今已成为了肿瘤综合治疗中的主要手段。临床上，取得良好的化疗疗效的前提是制订合理的化疗方案，包括用药的时机、药物的选择和配伍、剂量、疗程、间隔时间等。如何合理使用抗癌药物，牵涉药物的药理作用及其代谢动力学、肿瘤的生物学特征、肿瘤细胞增殖动力学、患者的病期和身体状况等多方面的问题。如何合理应用细胞毒性药物应考虑：药物治疗的适应证和禁忌证、化疗方案的基本组成、常用化疗方案的由来、标准化方案的规范应用，以及化疗方案或药物调整的基本原则。

（一） 药物治疗的适应证和禁忌证

1. 适应证

（1） 已无手术和放疗指征的播散性晚期胃肠肿瘤，或术后和（或）放疗后复发、转移的患者，作为化疗的首选对象。

（2） 手术切除和（或）局部放疗后的辅助化疗和（或）术前新辅助化疗。

（3） 对全身性化疗疗效较差，但可通过特殊给药途径或特殊给药方法获得较好疗效的患者，如肝转移癌，癌性胸腔积液、腹水和心包积液者，可采用肝动脉给药或浆膜腔内给药。

（4） 患者身体状况良好，各重要脏器功能基本正常。无对药物过敏史的患者。患者及家属知情同意。

2. 禁忌证

（1） 一般情况差， 年老体弱，KPS（Karnofsky Performance Status）＜ 40 分，心肺功能严重不全，无法耐受化疗者。

（2） 骨髓造血功能差，严重贫血，白细胞计数低于2.5×109/L，中性粒细胞计数低于1.0×109/L 或血小板计数低于50×109/L 者。

（3） 肝肾功能严重异常者。

（4） 以往做过多程化疗、大面积放疗，高龄，骨髓转移，严重感染，肾上腺皮质功能不全，有严重并发症等应慎用或不用化疗。

（5） 消化道有穿孔倾向者。

（6） 精神病患者或不能充分合作者。

（7） 妊娠妇女，可先做人工流产或引产。

（8） 过敏体质患者应慎用，对所用化疗药物过敏者应忌用。

（二） 化疗方案组成的基本原则

1. 单药化疗有效者，优先考虑高效的药物。

2. 联合化疗时，构成方案的各药应该是单独使用时证明对该种肿瘤有效的化疗药物。

3. 尽量选择作用机制和耐药机制不同、作用时相各异的药物组成联合化疗方案，以便更好地发挥协同作用。

4. 尽可能选择毒性反应不同的药物联合，以免毒副作用叠加。

5. 所设计的联合化疗方案应经严密的临床试验证明具有疗效和安全性价值。

（三） 常用化疗方案

1. 食管癌 顺铂（cisplatin）是食管癌化疗中研究最多的药物之一，20 世纪80 年代早期就已经开始应用，并逐渐成为许多食管癌化疗联合用药的基础药物。氟尿嘧啶（5-FU）由于毒性较小且与顺铂有良好的协同效应，很快成为了联合用药的首选。这种顺铂与5-FU 联合用药方案（CF 方案）的具体剂量是顺铂60 ～ 100 mg/m2，5-FU 600 ～ 1 000 mg/24 h，持续滴注96 ～ 120 小时，每3 ～ 4 周重复一次，在接近20 年的时间里，CF 方案一直被推荐为进展期食管癌的参考用药。

20 世纪80 年代后期，英国首先采用三联方案即表柔比星（epirubicin）、顺铂和持续静脉滴注5-FU 的ECF 方案。随后在腺癌或未分化癌的随机对照研究中，ECF 治疗效果的各项指标都优于胃腺癌的参考用药方案FAMTX（5-FU、多柔比星、甲氨蝶呤）。目前在澳大利亚和英国、欧洲的部分地区，ECF 方案已被广泛接受，并成为进展期胃癌，包括食管腺癌的标准化疗方案。

在2006 年进行的REAL2 临床试验中，1 002 例

未接受过任何治疗的、局部进展期或转移性的食管癌、胃食管连接部癌和胃癌患者，采用EOX 方案，即用奥沙利铂（oxaliplatin）和卡培他滨（capecitabine）分别代替ECF 方案中的顺铂和5-FU，患者随机分成4 个治疗组，并进行2×2 的析因分析。最后的结果显示，在延长生存期方面，EOX 方案（表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨）优于ECF 方案，药物耐受良好，并且口服卡培他滨避免了留置静脉导管，治疗便捷，患者容易接受。但这些方案都是针对胃癌或食管腺癌，是否适应食管鳞癌并不明确。

近年来亚洲地区针对食管鳞癌的部分Ⅱ期临床试验显示，紫杉烷类药物紫杉醇及多西他赛联合顺铂或卡铂获得了很好的疗效，且不良反应可耐受。大样本随机对照临床研究证实紫杉醇联合卡铂术前联合放疗可以明显提高食管癌患者的生存期，而且通过临床实践验证，现在已经成为食管鳞癌晚期或局部进展期手术前治疗共识。

2. 胃癌 胃癌是消化道恶性肿瘤中对化疗比较敏感的一种。目前，临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，疗效明显优于单药。联合化疗多数以氟尿嘧啶类药物和（或）顺铂为基础，两者在抗肿瘤作用上构成互补性抑制，氟尿嘧啶类口服药物卡培他滨和替吉奥以其方便、安全也已经成为重要选择，并成为5-FU 的替代药物。多项临床研究证实氟尿嘧啶类药物联合铂类是疗效确切而安全的选择，在此基础上还可以加入第三药紫杉烷类药物或表柔比星。针对体力状态评分一般的患者，两药联合化疗方案因毒性较低而被优先考虑；而对于体力状态评分较高、肿瘤负荷量较大的患者，可考虑三药联合方案。多篇Meta 分析和大规模的Ⅲ期随机试验表明：采用新辅助化疗、术后辅助化疗或放化疗等多种模式的联合治疗可以延长局部进展患者的生存期。药物选择：术前化疗采用两药或三药联合方案，而非单药；术后治疗可以单药替吉奥或XELOX 方案，或放化疗结合。

针对胃癌D2 根治术为主的胃癌患者，辅助化疗推荐XELOX 方案（卡培他滨＋奥沙利铂）、XP 方案（卡培他滨＋顺铂）或单药替吉奥（S-1）。如术前采用了ECF 或其改良方案或CF 方案进行了新辅助化疗，而且效果良好，术后辅助化疗推荐继续ECF 方案或其改良方案，或CP 方案（5-FU ＋顺铂）；或根据患者不良反应进行调整。

3. 结直肠癌 在过去20 年里，结直肠癌的化疗取得了巨大的进步。除了氟尿嘧啶类药物，在近20 年里，一系列的细胞毒性药物，如奥沙利铂、伊立替康和单克隆抗体的发现以及在结直肠癌中的有效应用，显著提高了疗效，改善了患者的预后。全身化疗作为手术的辅助治疗手段，改善了Ⅲ期和有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者以及T3 ～ 4 或N＋直肠癌患者的生存期。

在已发生转移的情况下，适当的化疗联合靶向药物也在一定程度上延长了生存期，改善了生活质量，甚至部分患者通过药物治疗联合其他综合治疗手段获得治

愈的机会。

与胃癌相比， 结直肠癌的化疗方案相对集中，主要的基础药物是5-FU 或卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康。基于这3 种药物，结直肠癌常用的化疗方案有5-FU/LV（ 亚叶酸）、FOLFOX（ 包括FOLFOX4 和mFOLFOX6）、FORFIRI 以及XELOX。

另外，靶向药物贝伐珠单抗和西妥昔单抗的面世更进一步提高了患者的有效率和生存期。结直肠癌的具体方案的制订需要综合考虑肿瘤的分期以及相应的基因检测结果等，详情可见结直肠癌部分。

（四） 标准化疗方案的规范应用

1. 两药方案 最常用，适合多数患者，NCCN 指南优先推荐。

（1） 氟尿嘧啶＋铂类

1） CF（顺铂/ 氟尿嘧啶）

2） XP（卡培他滨/ 顺铂）

3） SP（替吉奥/ 顺铂）

4） FOLFOX（氟尿嘧啶/ 奥沙利铂）

5） XELOX（卡培他滨/ 奥沙利铂）

6） SOX（替吉奥/ 奥沙利铂）

（2） 氟尿嘧啶＋伊立替康

1） FOLFIRI（氟尿嘧啶/ 伊立替康）

2） XELIRI（卡培他滨/ 伊立替康）

（3） 紫杉烷类＋氟尿嘧啶

1） DF（多西他赛/ 氟尿嘧啶）

2） DX（多西他赛/ 卡培他滨）

3） DS（多西他赛/ 替吉奥）

（4） 其他

1） DP（多西他赛/ 顺铂）

2） TP（紫杉醇/ 顺铂）

3） 伊立替康/ 顺铂

4） 多西他赛/ 伊立替康

2. 三药方案 较少应用，适用于某些特定的患者，如体能状况好，可进行密切监护和随访，多用于围手术期和转化治疗。

3. 单药方案 适用于体能状况不佳、不适合强化治疗的患者，或用于同步化放疗，或化疗联合靶向治疗，或用于维持治疗。

（五） 化疗方案或药物调整的基本原则

患者在接受化疗之前，诊断必须明确。诊断不明确者，原则上不进行化疗。通常根据肿瘤发生的部位、肿瘤负荷量、组织学类型、患者的体表面积、体力状况、

白细胞、中性粒细胞、血红蛋白和血小板计数、肝肾功能以及心肺功能状况等指标综合分析，准确选择化疗方案，确定药物剂量。

1. 体表面积 体表面积是决定药物剂量的基本参考因素，具体数值可根据患者的身高、体质量进行推算，临床上一般使用的公式为S ＝（身高cm ＋体质量kg － 60）÷100。

2. 体力状况 根据表1-1 两种评分标准判定患者的体力状况，体力状况较好者可接受化疗，较差者应慎用化疗。

3. 外周血白细胞、血小板计数 通常患者外周血白细胞＞ 4.0×109/L，血小板＞ 100×109/L 时可以进行化疗。低于此数值但又必须进行化疗时，可考虑减少用药剂量和（或）用粒细胞集落刺激因子支持。

（1） 当血小板计数≥100×109/L，白细胞计数为（3.0 ～ 3.5）×109/L、（2.5 ～ 3.0）×109/L 时， 可分别选取药物剂量的75% 和50%。

（2） 当血小板计数为（50 ～ 99）×109/L 时，选取药物剂量的50%。

（3） 当血小板计数＜ 50×109/L， 白细胞计数＜ 2.5×109/L 时应停止用药。

4. 肝功能状况 转氨酶、胆红素升高是重要指标，此指标又与是否存在肝转移有关。初次药物治疗前，要求肝功能基本正常，如果是存在肝转移状态，且肝功能异常只是体现在转氨酶升高，且此异常考虑与肿瘤转移所致，可以在转氨酶升高不超过正常值5 倍范围内、胆红素不超过正常值1.5 倍范围内，采用高效且肝损伤小的药物治疗。化疗后出现药物性肝损伤时，应待肝损伤基本恢复，并根据具体损伤情况调整药物或减量。

5. 心功能状况 蒽环类药物可引起心肌损害，严重者可发生心力衰竭，其发生率与药物总剂量有关。使用大剂量5-FU 者，少数患者也可发生心肌损伤。

心前区及纵隔放疗患者可增加心肌损害的危险，因此在应用上述药物时需预先评估患者的心功能状态，防止心肌损伤的发生。

6. 肾功能状况 见表1-2。

三、 规范的检查

（一） 检查的目的和方式

消化道恶性肿瘤患者多数对药物的耐受性较差，一旦患者确诊为消化道恶性肿瘤，既要通过合适的辅助检查手段，迅速确定患者的肿瘤部位、病期、组织学类型，制订合理治疗方案，又要根据药物疗效和不良反应作出后续治疗的调整，才能使患者获得最大利益，而患者多数病灶隐匿，症状没有特异性，所以合适及时的辅助检查非常重要。

常用的消化道恶性肿瘤检查方式如下：

1. 实验室检查

（1） 血常规：了解有无贫血及骨髓造血情况等。

（2） 尿常规：观察有无血尿、蛋白尿等，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

（3） 大便常规及粪便隐血试验：检查应当注意有无潜血、红细胞、脓细胞等。

（4） 血清肿瘤标志物：目前尚无特异性的消化道恶性肿瘤标志物，但常规肿瘤标志物的改变，对疾病的判断有一定的提示作用。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时动态检测CEA、CA19-9、CA125、CA242、CA72-4 等，怀疑有肝转移的患者建议检测AFP ；结合临床表现或其他检查结果，有助于了解病情和对治疗的反应，利于及时调整治疗方法。

2. 内镜检查 是大部分消化道恶性肿瘤诊断的首选，对于肿瘤的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，是拟行手术治疗患者必需的常规检查项目。在内镜检查过程中，对可疑病变必须行病理学活组织检查。

（1） 胃镜检查：确诊食管癌、胃癌的首选检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。

（2） 超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度，判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下黏膜切除（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。

（3） 肠镜检查：所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查。以了解肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围以及结直肠管腔状态，并及时采集病理组织进行病理和基因检测。

（4） 腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

3. 影像学检查

（1） 消化道造影：有助于判断原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断消化道恶性肿瘤的重要影像学方法。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂；疑似肠梗阻患者慎用钡剂，可以选择合适的造影剂如泛影葡胺。

（2） 超声检查：对消化道恶性肿瘤原发灶的诊断、评价价值不大，但对评价局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移、浆膜腔积液有一定价值，可作为术前分期以及疗效判断的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移以及有无腹盆腔积液，特别是超声造影有助于鉴别肝转移病变性质、定位和变化。

（3） 计算机断层扫描（CT）：CT 平扫及增强扫描在评价消化道恶性肿瘤病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为术前分期和疗效评估的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在消化道管腔呈良好充盈状态下进行增强CT 扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。

（4） 磁共振（MRI）检查：MRI 检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT 造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。对肝转移灶的判断和直肠癌术前分期优于CT。MRI 还有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。

（5） PET-CT ：不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查手段。

（6） 骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。

4. 组织病理学诊断 组织病理学诊断是消化道恶性肿瘤的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。对治疗后可能发生耐药及其他生物学改变时，应考虑再活检取材进行病理分型和基因检测，有可能会利于合理选择药物。

（二） 药物治疗时的辅助检查

1. 辅助治疗的检查 辅助治疗针对的是经过根治术后的肿瘤患者。对于根治术后的患者实施辅助治疗前，应根据手术病理结果判断出准确的病理类型和肿瘤分期，根据不同分期和病理类型选择相应的辅助治疗方案。在辅助治疗前，常规的实验室检查和器械检查，如血常规、尿常规、粪便常规及隐血试验、肝肾功能、常规心电图都是不可或缺的；由于消化道恶性肿瘤易产生水、电解质代谢紊乱，因此血生化检查非常必要。一旦出现水、电解质代谢紊乱者，需立即纠正后，方可进行化疗，严重者甚至考虑择期化疗。化疗前及进行中的相关影像学检查（如胸部X 片、腹部B 超、CT，必要时MRI 或PET-CT 检查）非常重要，可及时发现一些术后早期复发或转移的病灶，一旦发现病灶则考虑术后复发转移，辅助化疗中出现者则说明辅助治疗失败，应按照姑息治疗原则进行。另外肿瘤标志物的检查如CEA、CA19-9 等，在辅助治疗前、治疗中、治疗后作为疗效评估及预后判断亦具有重要的价值。内镜检查在发现术后腔内复发、了解吻合口狭窄原因等尤为重要，此时通过影像学检查往往不能发现，检查频率不可过勤，如没有症状或特殊需要，一般第1 年1 次，以后的检查频次根据瘤种有不同。

老年患者，还应检查心肺功能，心肺功能严重不全者，慎用或禁用化疗药物。

药物治疗过程中，还应及时复查血常规、肝肾功能，评估当前化疗方案对骨髓的影响以及肝脏、肾脏不良反应，出现严重骨髓抑制或肝肾功能损伤者，需调整化疗方案。肿瘤患者自初诊开始，就应当实行较为严格的随访制度，一方面用以评估安全性及预后，另一方面可判断患者的复发转移情况。原则上两年内每3 个月左右1 次，两年后每6 个月1 次，持续到第5 年，以后每年1 次。

2. 姑息治疗的检查 姑息治疗主要应用于手术后复发转移者，或无手术治疗机会的晚期胃肠肿瘤患者。

其辅助检查的原则与辅助化疗患者检查原则类似。但考虑到此类患者一般情况相对较差，较易出现骨髓抑制、贫血，水、电解质代谢紊乱，肝肾功能不全等情况，因此在治疗前应首先关注患者的血常规、血生化、肝肾功能以及营养水平，是否适合标准的化疗方案，以上检查出现异常者，应及时纠正，对于营养状况较差者，可给予肠内外营养支持。特别是对于多程化疗后的患者，骨髓储备功能和身体耐受性都明显差于初治患者，在选择药物时要注意选择合适的药物以及适当调整药物剂量和进程。在治疗前部分患者还需要通过内镜、穿刺活检、胸腹水找脱落细胞等手段明确病理类型、基因状态（如胃癌的HER2，肠癌的RAS、B-RAF），为化疗方案的制订、分子靶向药物的选择提供依据。

另外，进行相关的影像学检查（如胸部X 片、腹部B超、CT、全身骨显像，必要时MRI 或PET-CT 检查），作为治疗前的分期、治疗中的疗效评判也是必不可少的环节。血清肿瘤标志物作为辅助的预后判断和疗效评价亦具有重要的价值。

四、 消化道恶性肿瘤常用评效标准

1. 肿瘤客观有效率 见表1-3。

2. 生活质量（quality of life，QOL）评估 PS 评级（表1-1）、QOL 综合评级及治疗相关症状的缓解。

3. 无进展生存期（progression-free survival，PFS）接受目标药治疗之日至疾病进展或死亡时间。

4. 疾病进展时间（time to progression，TTP） 从患者开始治疗之日至病灶出现进展的时间。

5. 生存期（overall survival，OS） 从患者治疗之日至死亡或失访的时间。

五、 多学科（MDT）治疗的重要作用

肿瘤的治疗通常需要综合多种治疗方法，涉及多个学科、多位医生的参与其中。在传统模式的肿瘤诊疗过程中，患者往往要通过多次门诊、多位医师的检查诊断后，才能得到相对适宜的治疗方案。这种模式不仅增加了医疗服务的复杂性，还可能因为不同学科限制以及意见不统一，延误了患者的治疗。而且患者在就诊过程中，也会常常止步于某个学科，失去了获得最佳治疗策略的机会。

现代外科手术、放疗技术以及系统化疗的进步，显著延长了患者的生存期，单一手段的治疗模式已经无法满足肿瘤患者的需求。1995 年，英国Calman-Hine 报告的发布促成了全英范围内推广多学科团队（multidisciplinary team，MDT）治疗肿瘤的模式。十年间，英国以MDT 模式进行肿瘤诊疗的患者比例从低于20% 上升至80% 以上，而且接受MDT 治疗的患者生存期明显延长。如今，MDT 已成为全球肿瘤治疗的最佳模式。在我国经过十年多的实践与推广，部分地区综合医院和专科医院已经开展了MDT 治疗胃肠肿瘤，希望未来能有更多的患者能够有更多机会接受MDT 治疗。

所谓MDT，是指针对某种疾病由相关学科的专家组成工作组，举行定期、定时的讨论会，通过多学科协作来为患者制订全面的治疗计划，并对患者的整个治疗过程进行调整和随访。MDT 的目的在于保证整个治疗团队中的成员可以就患者在治疗中将涉及的所有相关因素，包括体力、心理需求和其他因素进行讨论。患者的诊疗是一个连续的过程，涵盖从初诊到姑息性治疗的整个过程。

MDT 模式的重要作用如下：

1. 通过对患者实施整体的综合治疗，提高疗效和生存率。

2. 有助于增强团队成员间的交流、沟通和合作，优化专业学科的应用。

3. 提高患者的情绪、心理和实际支持，降低患者的紧张情绪，提高患者对既定方案的依从性。

4. 减少治疗等待时间，降低医疗资源重复浪费。

5. 降低患者的诊疗费用。

6. 团队成员之间共享决策。

7. 增加临床研究患者的纳入速度。

来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会